올하반기 병의원 등의 요양기관에서 국가 건강보험 비용을 허위 또는 부당으로 가져갈 수 없도록 하는 시스템이 구축된다.

국민건강보험공단(이하 건보공단)은 병의원 등에서 진료비를 적정 청구할 수 있도록 유도하고 부당한 진료비 지출로 인한 건강보험 재정누수를 방지하기 위해 허위-부당청구 감시시스템을 구축, 올하반기 활용할 예정이라고 22일 밝혔다.

건보공단은 그동안 자체조사를 통해 2008년 391억원, 2009년 449억원의 부당진료비를 환수한 바 있다.

그러나 최근 요양기관의 부당청구 수법이 다양화-지능화되는 추세고, 2009년 진료비 청구건수만 월평균 1억건(2003~2009 증가율 : 10.8%)을 돌파하는 등 점점 심각해지는 상황이다.

현재 7만8000여개에 달하는 병의원 등의 요양기관의 허위, 부당청구를 효과적으로 감시할 수 있는 시스템이 없는 상태인 것이다.

건보공단은 이와 관련 올해 예산을 확보하고 그동안 축적해 온 다양한 정보로 진료비 부당지표를 발굴하는 등 급여조사업무를 강화하기 위한 새로운 부당청구 관리모형을 개발 중이다.

건보공단은 "개발의 주요내용은 요양급여기준 등을 전산화하고, 부당청구모형을 정교화해 가짜환자 만들기, 진료일수 늘이기 등에 적용될 방침"이라며 "데이터마이닝을 활용, 심사과정에서 누락되고 있는 부당청구 패턴을 발견해 보험자 이의신청 업무를 강화하는 등 날로 증가하고 있는 지능적 부정-불법청구와 부당진료비 청구를 적발, 진료비 누수 방지를 위한 노력을 강화할 것"이라고 밝혔다.

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