Q)타인에게 폭행당한 경우 건강보험 적용이 안 되나요?
A)이 경우, 폭행을 행한 가해자가 피해자에게 배상하는 것이 원칙이다. 이에 따라 건강보험이 적용되지 않고 가해자가 진료비 전액을 내야 한다. 다만 가해자를 알 수 없거나 가해자가 있으나 진료비 배상능력이 없을 때, 배상이 늦어지는 경우 등에 건보공단이 피해자의 건강보험 혜택을 받을 권리를 보호하기 위해 우선 건강보험 적용 후 가해자에게서 진료비를 환수하게 된다. 그러나 쌍방폭행의 경우 ‘형법’상 범죄행위가 성립되어 건강보험 혜택을 받을 수 없는 경우도 있다.

Q)건강보험 적용이 안 되는 경우는 어떤 것이 있는지?

A)여러 가지가 있지만 대표적인 사례는 ▲본인의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위 때문에 발생한 경우 ▲본인이 고의로 발생시킨 사고로 인해 발생한 경우 ▲업무상 또는 공적인 일을 수행하다가 사고를 당하거나 질병이 발생한 경우 등이다.

예를 들어 무면허와 음주운전 등 도로교통법 위반 사고와 본인의 강도, 절도, 방화, 자살기도 행위, 자해행위에 의한 사고, 직장에서 업무 중 발생한 사고 등이 있다. 한 가지 중요한 점은 이러한 건강보험 적용여부에 대한 판단은 병·의원이 아닌 건보공단에서 한다는 것이다. 따라서 교통사고와 폭행사고, 음독, 자해 등으로 진료받거나 업무상 또는 공무상 재해로 진료받는 경우 건보공단으로 ‘급여제한 여부 조회’ 신청을 하면 된다.

문준식 기자